Les questions / réponses : vivre et aider les malades

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Les principales situations

Vous venez d’apprendre le diagnostic…

Le diagnostic est-il fiable ? Sommes-nous beaucoup de patients atteints de cette maladie ?

• Oui, le diagnostic de la maladie de Fabry est fiable. Il est confirmé par une prise de sang. Chez l’homme, on dose l’activité enzymatique de l’Alpha-galactosidase A* : une activité nulle ou faible affirme la maladie. Chez la femme, on réalise une analyse génétique* : si l’on retrouve une mutation du gène* codant pour l’Alpha-galactosidase A* sur l’un des chromosomes* X, on peut affirmer la maladie. Ces deux examens diagnostiques sont très fiables (voir question I.21).

• En France, on estime la fréquence de survenue de la maladie de Fabry à 1 naissance sur 40 000 à 117 000. Cela porte le nombre de patients français entre 500 et 1500, dont 300 environ ont déjà été diagnostiqués à l’aide des 2 examens décrits ci-dessus.
En 2004 en France, 40 à 50 nouveaux patients ont encore été diagnostiqués, pouvant laisser penser que la fréquence de la maladie de Fabry est sous-évaluée.

Est-ce une maladie grave ? Quels sont les risques d’évolution ? Quelle est l’espérance de vie ?

• La maladie de Fabry est une maladie préoccupante avec des risques graves d’évolution (aux retentissements importants sur la qualité de vie) et une espérance de vie diminuée.

• Les risques graves d’évolution dans la maladie de Fabry sont :

  • Un risque d’insuffisance rénale* terminale pouvant nécessiter une dialyse*, voire une transplantation rénale (voir question I.13) ;
  • Un risque de gros coeur – ou Hypertrophie Ventriculaire Gauche* – pouvant être associé à un mauvais fonctionnement du coeur -* une insuffisance cardiaque -* et un risque d’infarctus et un risque de troubles du rythme nécessitant la pose d’un pace-maker (voir question I.14) ;
  • Risque d’ “attaque cérébrale” -* ou accident vasculaire cérébral* : AVC (voir question I.15).
    C’est pour cela que le suivi d’un patient atteint de la maladie de Fabry comporte une surveillance rapprochée de ces 3 organes et des signes avant-coureurs de ces complications.

• L’espérance de vie était, avant l’arrivée du traitement enzymatique substitutif, diminuée dans la maladie de Fabry. (Voir question I.7)

Que puis-je faire si je me sens abattu à l’annonce du diagnostic ? Si je me sens seul, et que j’ai besoin d’en parler ? Si je veux trouver une information fiable sur la maladie ?

• Il est normal que l’annonce du diagnostic se traduise par une réaction émotionnelle très vive et qui peut durer plusieurs jours. Si vous vous sentez abattu, il est vivement conseillé de parler de ce diagnostic avec votre entourage le plus proche et d’exprimer vos peurs, vos angoisses ou votre abattement. Vous vous sentirez moins seul, et le fait d’extérioriser ces émotions vous soulagera d’un poids.

• Mais surtout, ne vous désespérez pas. Sachez que de nombreuses personnes sont dans votre cas et que vous avez beaucoup plus de chances aujourd’hui avec l’existence du traitement enzymatique substitutif qu’avant 2001 où il n’y avait absolument aucun traitement efficace (voir question II.13). Et dites-vous que la maladie de Fabry est, parmi les 8 à 10 000 maladies génétiques* officiellement recensées, l’une des seules à disposer d’un traitement.

• Prenez le temps de gérer la situation et ne vous affolez pas. Dans l’immense majorité des cas, deux ou trois mois suffisent à organiser votre prise en charge dans des conditions optimales.

• Si le déséquilibre émotionnel perdure et que certains symptômes sont difficiles à vivre (troubles importants du sommeil, pleurs constants…), il est vivement conseillé d’en parler et de rechercher un soutien psychologique auprès d’un psychologue ou d’un psychiatre.

• Informez-vous comme vous le souhaitez auprès de sources fiables : auprès de votre médecin traitant, en lisant des brochures spécialisées ou en trouvant une oreille attentive au sein des associations de patients (voir question II.11). Mais n’écoutez pas les amis qui vous veulent du “bien” et qui voudront vous orienter vers tel ou tel “gourou” ou se permettront de vous donner des conseils sans rien y connaître. Méfiez-vous d’Internet, car les informations que vous y trouverez ne sont pas toujours fiables.

• Au total : abordez calmement la maladie : vous en sortirez serein.

Vous cherchez un responsable et/ou vous vous sentez “coupable”…

Faut-il en vouloir à mes parents, ou même à mes frères et soeurs ?

• Non, il ne faut pas en vouloir à ses parents. Face à une maladie grave, il est fréquent de rechercher un responsable et de se demander pourquoi cela nous arrive à “nous”.

• La transmission de cette maladie génétique* se fait de parents à enfants. Mais ce n’est pas pour autant que vous pouvez les considérer comme responsables puisque la transmission se fait de manière aléatoire et involontaire, seul le hasard détermine le gène* qui est transmis. Et si votre frère ou votre soeur n’a pas hérité de la mutation génétique, c’est là encore le fruit du hasard, exactement comme la couleur de vos yeux.

• Vous pouvez parler de cette question dans un premier temps à votre entourage le plus proche ou à votre médecin, en posant clairement la question afin qu’il puisse aborder directement avec vous ce sujet délicat.

• Et si le fait qu’il n’y ait pas de réponse à la question “pourquoi cette maladie est-elle venue contrecarrer mon existence ?” vous pèse trop ou perdure, recherchez un soutien psychologique auprès de votre médecin mais aussi auprès d’un psychologue ou d’un psychiatre.

Dois-je me sentir “coupable” d’avoir transmis la maladie à mon enfant ?

• Bien sûr que non. Un père, une mère, un grand parent peut se sentir coupable, voire “honteux”, vis-à-vis de leur(s) enfant(s) mais ces sentiments n’ont pas lieu d’être.
Personne n’a de pouvoir sur ce qui est transmis. C’est la loi du hasard. Pas plus un parent qu’un grand-parent n’est responsable du patrimoine génétique* qu’il a reçu et qu’il a pu transmettre à son tour. Ce sentiment de culpabilité est plus ou moins tenace et risque de perturber les relations avec votre entourage voire avec vous même en provoquant un état dépressif. C’est pourquoi il est important d’en parler avec vos proches ou votre médecin, en expliquant clairement votre ressenti....

• Vous pouvez parler de ces sentiments dans un premier temps à votre entourage proche ou à votre médecin, en expliquant clairement votre ressenti afin qu’ils puissent aborder ce sujet très directement avec vous.

• Et si ces sentiments continuent à trop vous peser, n’hésitez pas à rechercher un soutien psychologique auprès de votre médecin, d’un psychologue ou d’un psychiatre.

Vous ne vous sentez pas “malade”…

Est-ce normal ? Peut-on être porteur de la maladie et présenter peu de symptômes ? Si les premiers symptômes apparaîssent tardivement, le risque d’évolution est-il moins grave ?

• Oui, c’est normal. Il est possible que, dans un premier temps, vous ayez l’impression de ne pas être malade. Et pourtant, comme toute maladie génétique*, celle-ci commence dès la naissance, voire avant la naissance au cours de la conception de l’enfant.

• Si l’on recherche attentivement tous les symptômes de la maladie chez une personne qui a été diagnostiquée, il est rare que l’on ne retrouve pas un seul symptôme. Même si effectivement, un certain nombre de patients présente peu de symptômes ou des formes atténuées de symptômes.

• Si les premiers symptômes sont dépistés tardivement ou si les symptômes sont peu importants, le risque d’évolution existe pourtant. Et il est fort probable qu’un jour ou l’autre les symptômes se déclarent. L’étude d’une vaste population de patients atteints de la maladie de Fabry (base de données FOS de plus de 700 patients : voir question I.8) montre en effet que l’évolution de la maladie n’est pas moins grave si les premiers symptômes apparaîssent tardivement.

Est-on plus fort si on “refuse” la maladie ? Est-il préférable d’“accepter” sa maladie ?

• Il est fréquent, et très humain, qu’à l’annonce d’un diagnostic défavorable, on s’y refuse, dans une première réaction spontanée : “c’est impossible”, “cela ne peut pas m’arriver”.
Parfois à cette réaction de négation succède de la colère ou de la révolte. Mais l’expérience montre que face à la maladie, ceux qui s’en sortent le mieux sont ceux qui, après cette phase de négation, se prennent rapidement en charge à tous les niveaux : médical, familial et administratif . Ce sont ceux qui, en consultation, répondent aux questions posées, et non la famille ou les proches ; ce sont ceux qui posent le plus de questions, des questions tellement précises que le médecin est obligé de donner des réponses claires. Le fait de bien connaître les différents symptômes de sa maladie vous permet d’y faire face efficacement quand ils surviennent.

• Par conséquent, le fait de “refuser” sa maladie ne rend absolument pas plus fort pour l’affronter au quotidien. Après une réaction très humaine de négation, il est donc urgent de passer à une phase d’“acceptation” et de s’adapter à la nouvelle situation.
En conclusion, oui, il est préférable “d’accepter” sa maladie et d’être actif pour être plus fort face à la maladie.

Vous vous sentez isolé, vous n’avez pas le moral… ET POURTANT, vous avez envie d’agir !

Est-ce habituel de se sentir isolé dans cette maladie ? Que faire si mon conjoint ou mon entourage ne veut pas entendre parler de ma maladie ?

• Oui, il est fréquent que des patients atteints de la maladie de Fabry se sentent isolés.
Comme c’est d’ailleurs le cas pour de nombreux patients atteints d’une maladie génétique* rare.

• En effet, la maladie de Fabry est peu connue du public. Son évolution au cours de la vie du malade, ses symptômes et leurs importantes répercussions sur la vie quotidienne, pas toujours tangibles, telles les douleurs ou la fatigue qui sont importantes et réelles dans la maladie de Fabry, peuvent être à l’origine de manifestations d’incompréhension de la part de l’entourage et d’un sentiment d’isolement de la part du patient.

• Si l’annonce du diagnostic est un choc pour vous, sachez qu’elle l’est aussi pour vos proches. Vous pouvez percevoir le silence de vos proches comme de l’indifférence. En fait, il cache le plus souvent de l’angoisse, car il est difficile pour le conjoint ou pour des proches de savoir comment se comporter. L’anxiété perturbe la communication. Chacun a peur de faire “mal” à l’autre. Si votre conjoint ou vos proches ne veulent pas entendre parler de votre maladie dans un premier temps, ne les jugez pas trop hâtivement. Laissez le temps au temps, laissez faire les choses, en essayant de renouer régulièrement le dialogue, et n’hésitez pas à requérir le soutien auprès de votre médecin ou d’un psychologue dans cette tâche.

Comment “rebondir” et faire face à la maladie ?

Ce qui change dans votre vie ?

• Les conséquences de la maladie de Fabry sont multiples. Chacun peut ressentir de façon très différente l’impact de cette maladie, mais globalement trois aspects de votre vie sont affectés de manière plus ou moins intense.

  • Le physique. Souvent très présentes dans votre quotidien, les douleurs et la fatigue peuvent être intenses, engendrant une faiblesse généralisée qui entrave la moindre de vos activités. Vos capacités fonctionnelles peuvent être également touchées, avec les atteintes du cerveau, du coeur et des reins.
  • L’aspect psychologique. L’anxiété engendrée par l’annonce de la maladie de Fabry, qui est tout à fait légitime, est souvent à l’origine d’un abattement voire d’une dépression. Les douleurs et la fatigue contribuent aussi à une grande démotivation, une perte d’intérêt pour bon nombre de tâches quotidiennes. Les relations intimes peuvent, elles aussi, souffrir de ces périodes difficiles. S’éloigner de son partenaire est une des réactions possibles. Se montrer agressif est une autre réponse également fréquente.
  • L’aspect social. Les douleurs et la fatigue, tant physiques que morales sont impliquées dans la diminution des activités relationnelles. Des problèmes de concentration, ou des pertes de mémoire peuvent vous pousser à vous replier sur vous-même, à vous isoler. Votre vie affective peut donc en souffrir. Lorsque le travail doit être interrompu, un lien social se brise, et c’est tout votre environnement affectif et social qui s’est altéré.

La nécessité d’acceptation/adaptation d’une maladie chronique ?

• La prise en charge de la maladie et son traitement sont votre affaire et vont vous imposer de remanier vos habitudes. Il est alors essentiel d’être fort et de vous adapter pour surmonter au mieux la maladie, faire les choix et prendre les décisions qui vous reviennent dans cette maladie chronique qu’il faut gérer au long cours.

• Comptez… et ne comptez pas sur l’entourage. L’entourage est souvent indissociable du parcours du patient atteint de la maladie de Fabry. Il représente un capital de soutien et d’accompagnement qu’il faut savoir préparer et préserver. Il peut vous aider à garder espoir, à vous battre, et à l’emporter sur la maladie. Mais s’il se démobilise et se fragilise, il risque de vous affecter dans la gestion de votre parcours thérapeutique et psychologique quotidien. N’oubliez pas que vos proches ne sont ni médecins, ni psychologues.

• Comptez plus sur les professionnels de santé et n’hésitez pas à demander de l’aide en cas de besoin si vous ne vous sentez pas assez fort :

  • Pensez d’abord à parler à votre médecin. Lui seul est en mesure de vous renseigner et de vous rassurer sur les symptômes que vous ressentez, les expliquer et les soulager. De plus, si vous avez du mal à communiquer avec vos proches, il peut vous être d’un grand soutien.
  • À côté du médecin, ayez la simplicité de demander le soutien d’un psychologue.
    Ce n’est pas un médecin, mais il possède les diplômes nécessaires pour travailler en milieu hospitalier ou ailleurs. Son travail consiste en entretiens d’écoute et de soutien et permet aux personnes d’exprimer angoisse, émotions et difficultés à vivre leur maladie. La plupart de ces prises en charge sont assez courtes et ne sont pas des psychothérapies au sens habituel du terme.
  • En cas de besoin, ayez recours au psychiatre qui pourra traiter vos symptômes.

• Enfin, réévaluez quand cela est nécessaire vos objectifs de vie. Examinez-les à court comme à long terme et modifiez-les, le cas échéant, pour les rendre réalistes et réalisables dans votre nouveau contexte. Vous serez ainsi moins anxieux.

Comment agir au quotidien et être plus fort face à la maladie ?

• Face à la maladie, il faut être “actif”, agir et savoir prendre des décisions. Agir pour continuer à lutter et ne pas vous laisser déborder par la fatigue et la maladie. Agir pour éviter de gaspiller votre énergie alors que vous en avez un besoin précieux.
Agir pour prendre des décisions pour organiser la prise en charge de votre traitement chronique au long cours.

• C’est en “acceptant ” la maladie et en agissant que l’on devient plus fort.

• Planifiez donc votre temps et déléguez certaines tâches quotidiennes. C’est votre priorité. Vous aurez davantage d’énergie pour continuer à faire ce qui vous plaît.

• Gardez le contact autant que possible avec la vie sociale. Une activité, si minime soit elle peut constituer à elle seule un facteur de soutien incomparable.

• Gérez et protégez votre vie familiale, souvent désorganisée par la maladie.

• Organisez votre traitement et inscrivez votre perfusion, qui a lieu toutes les 2 semaines, dans votre quotidien.

Comment rencontrer d’autres patients pour parler de la maladie et du traitement ?

• Si vous souhaitez rencontrer un autre patient, adressez-vous d’abord à votre médecin ou à l’infirmière qui administre votre traitement pour qu’ils vous mettent en relation, soit avec un autre patient qu’ils peuvent être amenés à suivre ou à connaître, soit avec une association de patients. Avec environ 300 patients diagnostiqués, votre médecin ou votre infirmière saura sûrement vous orienter.

• En France, une association de patients atteints de la maladie de Fabry vient de se créer : l’APMF, l’Association des patients de la Maladie de Fabry. De plus, deux autres associations de patients peuvent être contactées. Il s’agit d’une part, de l’association “Vaincre les Maladies Lysosomales*” (VML), qui combat l’ensemble des maladies génétiques* – lysosomales depuis 1990 (2 Ter avenue de France – 91300 Massy) et d’autre part, de “l’Association pour l’Information et la Recherche sur les maladies rénales Génétiques” (AIRG) qui combat l’ensemble des maladies génétiques* – touchant les reins depuis 1988 (8, rue Saint Jean Baptiste de la Salle – 75006 PARIS).

• En Suisse, il existe une association des patients atteints de la Maladie de Fabry qui a été développée grâce à une initiative commune prise par des patients et leurs médecins, l’association “Fabrysuisse” (Willikon 58 – 8618 Oetwil am See). Son but est de répondre aux besoins d’information, de compréhension et d’échange des patients, des parents, des médecins et de toutes les personnes qui s’intéressent à la maladie. A côté de “Fabrysuisse”, on retrouve l’antenne suisse de l’AIRG, “AIRG Suisse”, qui a été créée en 2004 (Case Postale 3 – 1820 TERRITET-VEYTAUX).

• Enfin, vous pourrez rencontrer beaucoup d’autres patients lors de l’“International Fabry Patient Meeting” qui est organisé chaque année (en 2002 à Barcelone, en 2003 à Sitges (Espagne), en 2004 à Rome, en 2005 à Paris), par et pour les patients atteints de la maladie de Fabry, et qui permet à des participants venus de toute l’Europe d’échanger leur expérience et leur vécu.
Pour y participer, il suffit de demander les informations à votre médecin. Il est à noter qu’au cours de ce rendez-vous annuel, la participation de médecins spécialistes vous permet d’être au courant des dernières avancées thérapeutiques.

Vous vous posez des questions sur le traitement…

Faut-il débuter le traitement précocement ou attendre que la maladie évolue ?**

• Comme toute maladie génétique*, la maladie de Fabry commence à la naissance, voire avant la naissance, au cours de la conception de l’enfant. De plus, la maladie évolue tout au long de la vie. Le déficit enzymatique* conduit à une accumulation progressive du substrat non dégradé (Gb3*) dans les tissus et les vaisseaux. Dans sa forme classique, l’affection débute dès l’enfance avec des douleurs des extrémités et des signes dermatologiques. Puis, la maladie de surcharge multiviscérale se développe (voir question I.7). Si l’on sait aujourd’hui que les dépôts de Gb3 ne sont probablement pas les seuls en cause dans les complications de la maladie, leur accumulation au sein des lysosomes* reste un facteur clé de la gravité de la maladie (voir question I.20).

• Aujourd’hui, l’indication d’une initiation précoce du traitement s’est imposée chez les hommes, et cela dès l’apparition des premiers symptômes. Chez les femmes, il n’existe pas à ce jour de consensus clair, même si on a tendance à traiter de plus en plus précocement les femmes qui présentent des symptômes modérés.

• L’initiation du traitement à un stade précoce repose sur plusieurs arguments. On sait en effet que le traitement est moins efficace à un stade avancé de l’atteinte rénale, alors qu’il permet une stabilisation de la fonction rénale à un stade modéré (voir question I.29).
On sait aussi que certaines complications peuvent survenir précocement, et qu’il existe par exemple un risque d’attaque cérébrale* (AVC) à un âge précoce (voir question I.15).

• Le traitement enzymatique substitutif sera-t-il un jour indiqué à titre préventif ?
Même en l’absence de tout symptôme ? Le fait de diminuer précocement les dépôts de Gb3, dont dépendent en grande partie les complications, peut-il induire sur le long terme une amélioration des fonctions organiques ? Seules des études sur le long terme permettront d’apporter les preuves quant au rôle préventif supposé et pressenti du traitement enzymatique substitutif.

** L’efficacité des 2 traitements disponibles n’a pas du tout été évaluée de la même façon par les 2 laboratoires :

  • Le Laboratoire de l’Agalsidase alpha a privilégié une évaluation de l’efficacité sur des critères “cliniques”, c’est-à-dire sur l’évolution sous traitement des symptômes présents chez les patients : quelle efficacité sur la réduction des douleurs ? sur la réduction de la masse cardiaque ? sur la fonction rénale ? sur la qualité de vie ? etc.
  • Le Laboratoire de l’Agalsidase bêta a lui choisi d’évaluer l’efficacité essentiellement sur des critères “histologiques”, c’est-à-dire sur l’évolution sous traitement des dépôts de Gb3 présents dans les cellules rénales, cardiaques ou cutanées :
    quelle efficacité du traitement sur la diminution des dépôts de Gb3 dans les cellules rénales ? etc.
  • Une extrapolation des résultats “histologiques” à des bénéfices “cliniques” étant interdite du point de vue de la rigueur scientifique, seuls les résultats avec l’Agalsidase alpha seront présentés ici.
Quels bénéfices rapides puis-je attendre du traitement ?**

• Les premiers bénéfices du traitement sont quasi-immédiats après la 1ère perfusion et concernent souvent les troubles de la sudation*. En 24 à 72 heures, les patients traités qui présentaient une hypohidrose* recouvrent une sudation normale ou voient leur sudation s’améliorer significativement (Schiffmann 2003).

• Très vite également, les douleurs diminuent. L’intensité des acroparesthésies*, la fréquence et la durée des attaques douloureuses diminuent. Les patients utilisent moins de traitements à base d’antalgiques. Les douleurs gênent moins les activités quotidiennes. Cette efficacité a été mesurée dans des études cliniques et les résultats sont significatifs dès le 6ème mois de traitement (Schiffmann 2001). Du fait de la diminution des douleurs, l’activité générale, la capacité à marcher, les possibilités de travail, les relations sociales… se trouvent améliorées. Ces bénéfices ont été mesurés dans des études cliniques et les résultats sont significatifs à 1 an de traitement (Beck 2004). Au “long cours” (ce que l’on peut appeler long cours aujourd’hui), les résultats des études cliniques montrent qu’après 2 ans de traitement, les douleurs et leurs interférences avec la vie quotidienne sont toujours diminuées (Hoffmann 2005).

• Moins directement perceptibles mais capitaux, les bénéfices du traitement touchent aussi le coeur et les reins.

  • La taille du coeur diminue rapidement et significativement dès le 6ème mois de traitement, et se normalise dans certains cas à 1 an ou 2 ans (Beck 2004). En parallèle, la conduction myocardique* à l’origine d’une bonne contraction du coeur s’améliore aussi dès le 6ème mois de traitement (Schiffmann 2001, Baehner 2003).
  • Les lésions rénales diminuent dès le 6ème mois de traitement avec notamment une augmentation du nombre de cellules rénales normales (Schiffmann 2001). En parallèle, la fonction rénale, si elle n’est pas trop altérée, se stabilise, permettant d’enrayer l’évolution vers l’insuffisance rénale* terminale sévère. Cette efficacité a été mesurée dans des études cliniques et les résultats sont significatifs à 1 et 2 ans de traitement (Schiffmann 2001, Dehout 2003, Beck 2004). Lorsque la fonction rénale est sévèrement altérée, le traitement est moins efficace, probablement en raison de la présence sous-jacente de lésions rénales irréversibles (Beck 2004).

• En ce qui concerne le cerveau, aucun bénéfice direct n’a été mesuré cliniquement à ce jour. On sait seulement que le traitement permet de normaliser les flux sanguins cérébraux lorsque ceux-ci sont initialement élevés (Moore 2001, Moore 2002).

• Des bénéfices en termes d’amélioration graduelle de l’audition (Hajioff 2003) et de diminution des troubles digestifs (Dehout 2004) ont été mesurés dans des premières études et sont à confirmer.

• Au final, c’est la qualité de vie qui est améliorée pour les patients. Cette amélioration a été mesurée dans des études cliniques et les résultats montrent que la qualité de vie se normalise en rejoignant celle d’une population non atteinte par la maladie dès la 1ère année, résultats qui sont confirmés la 2ème année (Hoffmann 2005).

** L’efficacité des 2 traitements disponibles n’a pas du tout été évaluée de la même façon par les 2 laboratoires :

  • Le Laboratoire de l’Agalsidase alpha a privilégié une évaluation de l’efficacité sur des critères “cliniques”, c’est-à-dire sur l’évolution sous traitement des symptômes présents chez les patients : quelle efficacité sur la réduction des douleurs ? sur la réduction de la masse cardiaque ? sur la fonction rénale ? sur la qualité de vie ? etc.
  • Le Laboratoire de l’Agalsidase bêta a lui choisi d’évaluer l’efficacité essentiellement sur des critères “histologiques”, c’est-à-dire sur l’évolution sous traitement des dépôts de Gb3 présents dans les cellules rénales, cardiaques ou cutanées :
    quelle efficacité du traitement sur la diminution des dépôts de Gb3 dans les cellules rénales ? etc.
  • Une extrapolation des résultats “histologiques” à des bénéfices “cliniques” étant interdite du point de vue de la rigueur scientifique, seuls les résultats avec l’Agalsidase alpha seront présentés ici.
Le traitement est-il aussi efficace chez les hommes que chez les femmes ?**

• Oui, le traitement est aussi efficace chez les hommes que chez les femmes. En fait, si de nombreuses études incluent une population mixte (Dehout 2003, Beck 2004, Hoffmann 2005), aucun des auteurs de ces études ne juge nécessaire de différencier les résultats hommes / femmes.

• La seule comparaison qui puisse être faîte concerne les bénéfices sur la fonction rénale : les études réalisées spécifiquement chez les hommes (Schiffmann 2001) et chez les femmes (Baehner 2003) montrent une efficacité comparable.

** L’efficacité des 2 traitements disponibles n’a pas du tout été évaluée de la même façon par les 2 laboratoires :

  • Le Laboratoire de l’Agalsidase alpha a privilégié une évaluation de l’efficacité sur des critères “cliniques”, c’est-à-dire sur l’évolution sous traitement des symptômes présents chez les patients : quelle efficacité sur la réduction des douleurs ? sur la réduction de la masse cardiaque ? sur la fonction rénale ? sur la qualité de vie ? etc.
  • Le Laboratoire de l’Agalsidase bêta a lui choisi d’évaluer l’efficacité essentiellement sur des critères “histologiques”, c’est-à-dire sur l’évolution sous traitement des dépôts de Gb3 présents dans les cellules rénales, cardiaques ou cutanées :
    quelle efficacité du traitement sur la diminution des dépôts de Gb3 dans les cellules rénales ? etc.
  • Une extrapolation des résultats “histologiques” à des bénéfices “cliniques” étant interdite du point de vue de la rigueur scientifique, seuls les résultats avec l’Agalsidase alpha seront présentés ici.

Vous devez bientôt débuter le traitement…

Combien de temps va durer la 1ère perfusion à l’hôpital ? Comment va-t-elle se passer concrètement ?

• La durée de perfusion du traitement dépend de la prescription de votre médecin. La durée de la perfusion de l’Agalsidase alpha (Replagal™) est fixe, 40 minutes quelle que soit la dose d’enzyme* à recevoir et donc quelque soit le poids du patient. La durée de la perfusion de l’Agalsidase bêta (Fabrazyme®) varie, pouvant aller jusqu’à 4 heures en fonction de la dose et donc du poids du patient (voir question I.27).

• Le jour de la perfusion, un contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température) est effectué à votre arrivée. L’infirmière qui est responsable de votre perfusion vous pèse, déterminant ainsi précisément la quantité d’enzyme à recevoir pour les perfusions futures.

• Dans le cas de l’Agalsidase bêta, une prémédication, constituée d’un traitement à base d’anti-histaminiques ± paracétamol ± ibuprofène ± corticoïdes, est souvent administrée avant la perfusion pour éviter toute réaction allergique.

• Vous êtes ensuite confortablement installé dans un fauteuil, et l’infirmière vous pose une perfusion par voie veineuse. Une pompe est parfois utilisée pour faciliter l’administration de la perfusion. L’infirmière, présente tout au long de la perfusion, observe vos réactions et contrôle votre pression artérielle et votre pouls.

• Lors des premières perfusions, un suivi de quelques heures est nécessaire pour s’assurer de l’absence d’effets indésirables. L’infirmière ou un proche devra être présent tout au long de la perfusion et durant les heures qui suivront celle-ci.

La perfusion est-elle douloureuse ? Que vais-je ressentir pendant la perfusion ?

• Non, la perfusion en elle-même n’est pas douloureuse. Seule la pose de la voie veineuse peut être désagréable. Pour éviter les douleurs dues à la piqûre, on peut, si vous le souhaitez, appliquer localement et préalablement une pommade anesthésiante.

• Vous ne devriez ressentir que peu de choses durant la perfusion. Le médicament est dilué dans du sérum physiologique et injecté très lentement.

• Il arrive parfois que certains patients éprouvent une sensation de chaleur avec frissons et/ou présentent une rougeur au niveau du visage. D’autres décrivent aussi une sensation de fatigue passagère, quelques heures après la perfusion.

• La fréquence de ces réactions aux perfusions varie en fonction du traitement :

  • Le traitement enzymatique substitutif par Agalsidase alpha est parfaitement toléré par plus de 9 patients sur 10 (Mentions légales du produit). Dans les études cliniques, un petit nombre de patients (dans moins de 0,7 % des perfusions) rapportent des maux de tête, des douleurs abdominales ou dans la poitrine et des nausées (voir question I.32).
  • Le traitement enzymatique substitutif par Agalsidase bêta est généralement bien toléré par 5 patients sur 10 (EPAR CPMP/1012/01 EMEA 2001). Une étude réalisée sur 58 patients pendant 20 semaines montre que des réactions faibles à modérées à la perfusion sont présentes chez 59 % des patients (34 patients sur 58) (Eng 2001).
    L’extension de cette même étude à 30 mois montre que les réactions faibles à modérées aux perfusions (frissons, fièvre, sensations de chaud – froid, nausées, maux de tête et congestions nasales) apparaîssent le plus souvent entre la 5ème et la 7ème perfusion puis diminuent avec le temps. Cette étude relève des effets indésirables sévères sous traitement présents chez 8 patients sur 58. Il s’agissait de tachycardies, d’hypertension, d’urticaires, de douleurs thoraciques, de fièvre et de frissons (Wilcox 2004) (voir question I.32).

Vous avez eu vos premières perfusions…

Certaines sensations ressenties entre deux perfusions sont-elles habituelles ?

• Vous ne devriez ressentir que peu de choses entre deux perfusions.

• Dans les premières heures qui suivent la perfusion, certains patients décrivent une sensation de fatigue, alors que d’autres parlent de “coup de fouet”.

• Passées les 2 semaines, certains patients décrivent comme une sensation de “manque” et le besoin de recevoir leur traitement.

• Mais au total, la majorité des patients ne ressent rien de particulier entre deux perfusions.

Au bout de combien de temps apparaîssent en général les premiers signes d’amélioration ? (voir aussi Question II.13)**

• Dès les 24 à 72 heures après la 1ère perfusion, les patients qui présentent une hypohidrose*, peuvent recouvrir une sudation* normale ou voir leur sudation s’améliorer (Schiffmann 2003).

• Très vite également, les douleurs peuvent diminuer. Et des résultats significatifs peuvent être obtenus entre le 3ème et le 6 ème mois de traitement concernant la diminution de l’intensité des acroparesthésies*, de la fréquence et de la durée des crises douloureuses, de la consommation des autres antalgiques et de l’interférence des douleurs avec les activités quotidiennes (Schiffmann 2001).

• L’efficacité sur l’atteinte cardiaque peut être rapide. Des résultats significatifs peuvent être obtenus dès le 6ème mois de traitement concernant la réduction de la taille du coeur (Beck 2004) ou l’amélioration de la conduction myocardique* (Schiffmann 2001, Baehner 2003).

• Il en est de même pour l’efficacité sur l’atteinte rénale. Des résultats significatifs peuvent être obtenus dès le 6ème mois de traitement concernant l’augmentation du nombre de cellules rénales normales (Schiffmann 2001) ou la stabilisation de la fonction rénale si elle n’est pas trop altérée initialement (Schiffmann 2001, Dehout 2003, Beck 2004).

• Au final, la qualité de vie peut se normaliser dès la 1ère année (Hoffmann 2005).

** L’efficacité des 2 traitements disponibles n’a pas du tout été évaluée de la même façon par les 2 laboratoires :

  • Le Laboratoire de l’Agalsidase alpha a privilégié une évaluation de l’efficacité sur des critères “cliniques”, c’est-à-dire sur l’évolution sous traitement des symptômes présents chez les patients : quelle efficacité sur la réduction des douleurs ? sur la réduction de la masse cardiaque ? sur la fonction rénale ? sur la qualité de vie ? etc.
  • Le Laboratoire de l’Agalsidase bêta a lui choisi d’évaluer l’efficacité essentiellement sur des critères “histologiques”, c’est-à-dire sur l’évolution sous traitement des dépôts de Gb3 présents dans les cellules rénales, cardiaques ou cutanées :
    quelle efficacité du traitement sur la diminution des dépôts de Gb3 dans les cellules rénales ? etc.
  • Une extrapolation des résultats “histologiques” à des bénéfices “cliniques” étant interdite du point de vue de la rigueur scientifique, seuls les résultats avec l’Agalsidase alpha seront présentés ici.
Cela peut-il mettre plus de temps ? Dois-je continuer le traitement si je ne sens pas d’amélioration ?

• Oui, bien sûr, cela peut mettre plus de temps. Il faut savoir prendre avec du recul les résultats des études cliniques qui donnent des informations scientifiques valables pour une population et non pour une personne précise. Chaque personne est différente et obtiendra une réponse spécifique au traitement.

• Si vous ne ressentez pas d’amélioration immédiate, vous devez cependant continuer le traitement car la maladie de Fabry est une maladie chronique évolutive qui, en absence de traitement, peut s’aggraver avec un risque multiple de complications graves : attaque cérébrale, gros coeur et insuffisance cardiaque, infarctus, insuffisance rénale* et dialyse* voire transplantation rénale.

• Gardez espoir et ne vous découragez pas. La maladie de Fabry est l’une des seules maladies rares à disposer d’un traitement spécifique qui a fait les preuves de son efficacité chez un grand nombre de patients.

• Même si vous répondez moins bien au traitement enzymatique substitutif, il existe probablement un bénéfice en terme de ralentissement de l’évolution de la maladie. La poursuite du traitement sur le long terme est nécessaire pour que celui-ci porte réellement ses fruits.

Vous allez passer au traitement à domicile…

Comment cela va-t-il se passer ? À quelle infirmière de ville s’adresser ? Dois-je en parler à mon médecin généraliste ?

• Le traitement à domicile est possible et constitue une avancée pour ceux qui peuvent en bénéficier : c’est plus de confort et surtout plus de liberté. Les avantages sont nombreux : moins de contraintes pour la vie quotidienne, moins de trajets domicile-hôpital-domicile fatiguants, plus d’indépendance, plus d’efficacité pour la vie professionnelle.

• La prise en charge à domicile se fait sous la responsabilité de votre médecin hospitalier, après généralement une période d’adaptation en milieu hospitalier et en l’absence d’effet indésirable. Il rédige à cet effet 2 ordonnances : une pour le passage d’une infirmière à domicile toutes les 2 semaines et une pour le matériel nécessaire à l’usage des perfusions (tubulures, poche de sérum physiologique…).

• Concernant l’infirmière à domicile, c’est vous qui, le plus souvent, prenez contact avec une infirmière libérale, mais votre médecin peut vous orienter vers une infirmière qu’il connait. Aucune formation spécifique n’est nécessaire pour réaliser cette perfusion. Votre infirmière hospitalière pourra prendre contact avec l’infirmière libérale pour lui expliquer en quoi consistent la maladie et son traitement et comment s’effectuent les perfusions, en précisant les critères devant être respectés : sécurité (hygiène, techniques de soin), efficacité (dosage du médicament, contrôle du poids), confort, choix de l’horaire ; économie : ajustement précis de la dose.

• Votre médecin généraliste est le médecin “local” que vous pouvez contacter à tout moment, si nécessaire. Votre médecin hospitalier prendra contact avec lui pour le tenir informé de l’avancement dans votre traitement.

Comment va se passer concrètement la 1ère perfusion chez moi ?

• La perfusion se déroulera comme d’habitude, de la même façon qu’à l’hôpital, mais chez vous, au jour et à l’heure qui vous conviendront.

• Comme à l’hôpital, l’infirmière contrôle les signes vitaux (tension artérielle, pouls, température), vous pèse et détermine ainsi la quantité d’enzyme* à recevoir.

• Comme à l’hôpital, vous vous installez confortablement dans un fauteuil et l’infirmière vous pose alors la perfusion par voie veineuse. L’infirmière reste présente tout au long de la perfusion et effectue son débranchement.

• Avant de partir, l’infirmière remplit votre Carnet de Suivi à Domicile, en notant la date de la perfusion, votre tension artérielle/pouls/température, la quantité d’enzyme administrée et la manière dont s’est déroulée la perfusion.

Vous allez parler à votre famille de l’arbre généalogique…

Faut-il en parler à sa famille ?

• Oui, la maladie de Fabry est une maladie génétique* héréditaire qui concerne toute votre famille avec un traitement efficace et bien toléré. C’est ce qui justifie aujourd’hui que vous en parliez à votre famille : un grand-père, une soeur, un oncle… peuvent être touchés par la maladie sans le savoir et pourraient peut-être bénéficier du traitement.

• La réalisation du dépistage de la maladie de Fabry se fait dans l’intérêt des membres de votre famille :

  • Dans le meilleur des cas, cela aide une personne à mettre un nom sur une maladie évoluant depuis plusieurs années, n’ayant pas encore été diagnostiquée et qui ne bénéficie donc pas du traitement disponible.
  • Dans les autres cas, le dépistage permet de préciser si une personne qui ne présente apparemment pas de symptôme, est porteuse du gène* muté ou non, et donc d’anticiper la maladie, non seulement pour la personne elle-même, mais aussi pour ses enfants nés ou à venir.

• Pour la maladie de Fabry, une simple prise de sang permet de répondre à cette interrogation (voir Question I.21).

• Si informer les sujets à risque semble indispensable à votre médecin, vous pouvez ne pas souhaiter transmettre cette information à vos apparentés. Dans tous les cas, vous conservez la liberté de choisir et de décider.

Que faut-il dire aux membres de ma famille, et comment leur dire ?

• Il faut leur dire la vérité et expliquer clairement avec des termes simples, vrais et positifs ce qu’est la maladie de Fabry en insistant sur 3 points :

  • la maladie de Fabry est une maladie génétique* héréditaire qui concerne toute une famille et se transmet de génération en génération ; les hommes et les femmes peuvent être atteints et transmettre la maladie ;
  • cette maladie est chronique et évolue dans le temps ; elle touche progressivement différents organes, avec, en particulier, des complications graves au niveau du cerveau, du coeur et des reins ;
  • depuis 2001, un traitement spécifique est disponible ; ce traitement, appelé “traitement enzymatique substitutif”, agit de manière efficace sur de nombreux aspects de la maladie et sur de nombreux organes comme le cerveau, le coeur ou les reins ; il consiste en une perfusion toutes les 2 semaines et est bien toléré.

• N’hésitez pas à faire appel à votre médecin ou à votre infirmière pour vous aider à construire l’entretien avec les membres de votre famille. Demandez-leur des brochures prévues à cet effet. Elles vous aideront lors de l’entretien et vous pourrez les laisser aux membres de votre famille.

• Si la tâche vous paraît insurmontable, vous pouvez demander à votre médecin d’organiser une réunion à l’hôpital et d’intervenir avec l’infirmière qui vous suit.

• Surtout, ne vous sentez pas coupable de parler de la maladie de Fabry aux membres de votre famille ou d’organiser une telle réunion. Souvenez-vous que la réalisation du dépistage de la maladie de Fabry se fait dans leur intérêt (diagnostic présymptomatique), qu’ils restent libres de venir et de consulter ensuite. S’ils consultent, un encadrement et un soutien psychologiques sont prévus.

• La réalisation du test de dépistage se déroule au sein d’une équipe de plusieurs spécialistes (clinicien + généticien + psychologue), en respectant la dimension indispensable du temps, de la manière suivante :

  • une information préalable au test génétique* : information complète sur la maladie (caractéristiques, expressivité plus ou moins variable, évolution), sur les moyens de la détecter, sur les possibilités de traitement : la personne décide alors de recourir ou non au test et conserve dans tous les cas le droit de savoir ou de ne pas savoir jusqu’au moment du résultat ;
  • une consultation médicale personnelle et individualisée : cette consultation permet notamment de recueillir par écrit le consentement de la personne qui s’y soumet (article L.145.15 du code de la santé publique) ;
  • la réalisation du test par l’équipe compétente ;
  • le rendu du résultat : par le médecin prescripteur, uniquement à l’intéressé dans le respect du secret médical.
A quels membres de ma famille dois-je en parler ?

• Si vous décidez d’en parler aux membres de votre famille, les personnes qui risquent d’être concernées ne sont pas les mêmes si vous êtes un homme ou une femme, mais vous pouvez en parler à tous.

• Si vous êtes un homme, les personnes qui risquent d’être concernées et à qui vous pouvez en parler sont (voir Question I.39) :

  • vos parents : du côté maternel ;
  • vos enfants : à vos filles ;
  • vos frères et soeurs : à l’ensemble de vos frères et soeurs.

• Si vous êtes une femme, les personnes qui risquent d’être concernées et à qui vous pouvez en parler (voir Question I.39) :

  • vos parents : du côté maternel et paternel ;
  • vos enfants : à tous vos enfants ;
  • vos frères et soeurs : à l’ensemble de vos frères et soeurs.

Vous voulez avoir un enfant…

Quels sont les risques de transmettre la maladie ?

• Si vous désirez avoir un enfant, vous pouvez obtenir une consultation de conseil génétique*. Cette consultation doit être sollicitée avant le début de la grossesse si possible, pour permettre au médecin généticien de vous informer utilement. Le médecin généticien évalue le risque pour une personne de porter et/ou de transmettre la maladie. Le médecin cherche aussi à mieux apprécier le vécu, l’environnement culturel et religieux du couple, afin de lui permettre de prendre les décisions qui lui conviennent le mieux.

• Dans le cas de la maladie de Fabry, les choses sont assez simples car le gène* de la maladie est localisé et identifié (contrairement à de nombreuses autres maladies génétiques*). Le diagnostic est donc aisé et très fiable.

• La transmission de la maladie se fait donc par le chromosome* X :

  • si vous êtes un homme : toutes les filles héritent de la mutation génétique*, tous les garçons sont indemnes et non-porteurs de la maladie (voir Question I.39) ;
  • si vous êtes une femme : à chaque grossesse, qu’il s’agisse d’une fille ou d’un garçon, il existe 1 risque sur 2 pour que l’enfant hérite de la mutation, et 1 chance sur 2 pour qu’il soit indemne et non-porteur de la maladie (voir Question I.39).
Peut-on faire un diagnostic avant la naissance ?

• Oui, dans la maladie de Fabry, le diagnostic anténatal* (ou prénatal), peut déterminer si l’enfant à naître héritera de la mutation.

• Cependant il est important de rappeler que, depuis 2001, il existe un traitement efficace et bien toléré contre la maladie de Fabry. De ce fait, l’opportunité de réaliser un tel diagnostic anténatal* se pose : il faut en discuter dès la 1ère consultation de conseil génétique* avec le médecin.

• Si vous désirez avoir un enfant, le médecin vous informera avant la grossesse du risque foetal (risque d’avortement lié à la méthode de prélèvement choisie), des moyens disponibles et de la fiabilité de la méthode diagnostique. Il vous renseignera également sur le centre de diagnostic anténatal qui procédera aux examens et posera le diagnostic ; il vous signalera surtout la nécessité de reprendre contact avec lui dès le début de la grossesse pour organiser de la meilleure manière ce diagnostic anténatal. Ainsi informé, le couple pourra donc décider en toute connaissance
d’avoir recours ou non au diagnostic anténatal.

• Les prélèvements foetaux sont faits dans les tissus qui constituent l’enveloppe du foetus et non sur le foetus lui-même. Ils ont lieu entre la 8ème et la 10ème semaine d’aménorrhée (arrêt des règles) pour prélever des villosités choriales, ou à partir de la 16ème semaine pour pratiquer une amniocentèse ou à partir de la 20ème semaine pour prélever du sang. L’établissement du séquençage génétique permet de détecter une éventuelle mutation en lien avec la maladie de Fabry.